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| 下記の内容をご記入の上、ＦＡＸにてお送り下さい。 ＦＡＸ：058-240-0857（24時間受付） |
| ■ご連絡先・支払い方法 ※印は必須となります。必ずご記入お願い致します。 |
| ※氏 名・ふりがな | （ふりがな ） |
| ※住所 | 〒 |
| ※電話番号・携帯番号 | 電話： 携帯電話： |
| ※支払い方法 | □振込 □代引き（＋500円） □来店タイヤ交換（振込） |
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【 振込 】【 タイヤ交換 】の方は在庫確認の連絡後、お振込をお願いします。 |
| ■ご注文内容 |
| ※商品名 | |
| ※サイズ | |
| ※本 数 | 〔 本〕 |
| ※1本の値段 | 〔 円〕 |
| ※送 料 | 〔 円〕1〜2本 980円 3〜4本は1960円 来店タイヤ交換は0円 |
| ※合計金額 | 〔 円〕 |
| ■納期等の連絡方法 |
| ※□メール □ＦＡＸ〔番号： 〕 |
| ■配送先（上記住所と異なる場合） |
| 氏 名・ふりがな | （ふりがな ） |
| 住 所 | 〒 |
| 電話番号・携帯番号 | 電話： 携帯電話： |
| 配達日・時間指定 | 月 日（ ） 時 |
| ■その他 |
| ■振込先（在庫確認の連絡後に振込み下さい。） |
| 振込先金融機関名 | 岐阜信用金庫 |
| 支店名 | 日野支店 |
| 口座番号 | 普通１９３８２３ |
| 口座人名義 | （株）クラブオート 又は カ）クラブオート |