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| 下記の内容をご記入の上、ＦＡＸにてお送り下さい。 ＦＡＸ：058-240-0857（24時間受付） |
| ■ご連絡先・支払い方法 ※印は必須となります。必ずご記入お願い致します。 |
| ※氏 名・ふりがな | （ふりがな ） |
| ※住所 | 〒 |
| ※電話番号・携帯番号 | 電話： 携帯電話： |
| ※支払い方法 | □振込 □代引き（＋500円） |
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【代引きなら】１〜２日で発送可能です。 【 振込の方 】は 入金確認の為、代引き発送より２〜３日後の発送 |
| ■ご注文内容 |
| ※商品名 | |
| ※サイズ | |
| ※本 数 | |
| ※1本の値段 | |
| ※送 料 | |
| ※合計金額 | 振込・代引〔 円〕 |
| ■納期等の連絡方法 |
| ※□メール □ＦＡＸ〔番号： 〕 □電話 |
| ■配送先（上記住所と異なる場合） |
| 氏 名・ふりがな | （ふりがな ） |
| 住 所 | 〒 |
| 電話番号・携帯番号 | 電話： 携帯電話： |
| 配達日・時間指定 | 月 日（ ） 時 |
| ■その他 |
| ■振込先 |
| 振込先金融機関名 | 岐阜信用金庫 |
| 支店名 | 日野支店 |
| 口座番号 | 普通１９３８２３ |
| 口座人名義 | （株）クラブオート 又は カ）クラブオート |